Hace unos días escuché una conversación del Dr. Awais Aftab discutiendo sobre cómo se articulan los bloques de la formación del psiquiatra. Me resultó interesante para ordenar algunas reflexiones que hace un tiempo venía pensando y que me gustaría compartir.
Durante los años de residencia nos preocupamos por entrenarnos en competencias clínicas: reconocer síndromes, entrevistar con técnica, hacer un diagnóstico ”preciso”, indicar un tratamiento “adecuado”. En algunos programas, con suerte, se suma la competencia estructural/cultural: entender determinantes sociales, contexto, inequidades estructurales como factores claros de vulnerabilidad psíquica e incorporarlos al pensamiento clínico.
Casi nunca nos preocupamos por formarnos en algo que, en mi opinión, debería ser una obligación ética: la capacidad de preguntarnos cómo estamos pensando aquello que tratamos. Es decir, lo que Aftab llama competencia conceptual.
Para mí, competencia conceptual es la capacidad de frenar el piloto automático e interrogar la propia práctica con preguntas incómodas:
-
¿Qué estoy llamando “trastorno mental” en este caso?
-
¿Qué supuestos arrastro cuando digo “depresión”, “bipolaridad” o “TLP”?
-
¿Desde qué marco estoy leyendo lo que le pasa a esta persona: neurobiológico, psicodinámico, trauma, desarrollo, complejidad…?
Y esto, que a veces suena a cliché (“mirar al paciente en múltiples niveles”), no se agota en reconocer que esos niveles existen. Implica entender de verdad la complejidad multinivel y no determinística de esos elementos.
Cuando converso con residentes o colegas, muchas veces veo una práctica técnicamente correcta (en el mejor de los casos) pero conceptualmente empobrecida: muchas listas sintomáticas, muchos lugares comunes, muchos adagios clínicos repetidos sin revisar (“estaría bien agregarle X al esquema, funciona bien para Y”). Cuando nos detenemos a pensar cuál es el supuesto detrás de esa afirmación, o de dónde sale esa “regla práctica”, la respuesta frecuente es el silencio o el “siempre se hizo así”. Se opera en piloto automático:
-
por autoridad (“lo dijo tal médico”, “lo escuché en una clase”, “a tal persona le dio resultados”);
-
por entronizar de la evidencia sin una lectura crítica (“lo leí en un artículo”, “lo escribió tal autor”, como si eso fuera garantía suficiente, presuponiendo la competencia conceptual del autor);
-
por tradición (“esto siempre se hizo así y funciona, no lo pienses tanto”).
Aparece entonces un reduccionismo por exceso o por defecto.
Por un lado, el cinismo terapéutico de quienes repiten que “la psiquiatría no avanzó nada en 20 años, es todo lo mismo”. Esta es una posición cómoda para relegar la obligación ética de seguir formándonos en nuestro ámbito. Seguir hablando de “hipótesis monoaminérgicas” como marco explicativo y tomar su (clarísimo) fracaso conceptual como bandera de que “es todo lo mismo” implica, directamente, no haber leído nada desde 2010 hasta hoy. Y es una posibilidad que nuestro campo, tristemente, sigue habilitando.
En el otro polo está el reduccionismo biológico ingenuo: el riesgo de creer que hay relaciones unicausales naturales en configuraciones clínicas que necesariamente requieren un pensar complejo. “Este fármaco actúa sobre tal receptor y eso hace que baje X síntoma”, “esta molécula actúa sobre tal circuito y baja la intensidad de la ideación suicida”, como si el camino entre receptor y biografía fuera lineal. Como si la inferencia entre molécula y vivencia fuera unívoca. Se prescriben fármacos sin una racional clara. Se validan intervenciones que son el eco de vicios aprendidos sin revisar.
En esa línea, hay una ausencia casi total de formación en filosofía, en pensamiento crítico (incluyendo nociones, cuanto menos básicas, de metodología de la investigación) y en filosofía de la ciencia. No hay discusiones sobre los aportes de marcos provenientes de la teoría de la complejidad o de modelos diagnósticos complementarios: seguimos pensando en términos de causa lineal A → B, cuando sabemos que la mayor parte de lo que vemos son sistemas dinámicos, con bucles de retroalimentación y múltiples niveles de análisis interactuando (efectivamente, desde los subtipos de receptores hasta el entramado sociocultural de un sujeto).
Es fácil operar asumiendo que un diagnóstico psiquiátrico es una entidad que está “ahí afuera”, que se puede ver, inmutable. La competencia conceptual nos insta a salir de esa comodidad y reconocer que nuestros diagnósticos son herramientas pragmáticas, no clases naturales: constructos que usamos para navegar el sufrimiento humano. Nuestra profesión corre el riesgo, muchas veces, de tolerar una vara de competencias muy baja en términos conceptuales. Sin embargo, tiene también la potencialidad de un techo muy alto (a mi entender, el más alto en el campo de la medicina) en términos de aportes interdisciplinarios, profundidad teórica, y calidad diferencial de atención.
Aftab habla de “justicia epistémica”, un concepto que básicamente nos exige respetar el conocimiento que el paciente tiene sobre su propia vivencia, en lugar de imponerle nuestra narrativa como la única legítima. La competencia conceptual se vuelve una herramienta clínica: nos da la posibilidad de salir del piloto automático, cuestionar supuestos y entender que los marcos conceptuales deben ser dinámicos. Sin competencia conceptual, corremos el riesgo de invalidar la experiencia del paciente solo porque no encaja en nuestra teoría dogmática.
A lo largo de la vida profesional de un psiquiatra, los consensos se modifican más rápido de lo que resulta cómodo aceptar, el tiempo pasa rápido. No estar a la altura de esos cambios empobrece nuestra práctica y también nos acerca al burnout, porque se deja de disfrutar la clínica.
No creo que esto sea un problema privativo de la formación en psiquiatría. Probablemente sea extensivo a la carrera de grado de Medicina. No hay, en general, materias de formación en filosofía, filosofía de la ciencia, antropología. No recuerdo ni siquiera una referencia a la teoría de la complejidad en toda la carrera. Medicina sigue siendo una carrera que exige mucha memoria, mucha perseverancia, pero poco entrenamiento sistemático en pensamiento crítico. La psiquiatría, sin embargo, tiene la potencialidad de ser una disciplina que combina aportes que van desde la neurociencia computacional hasta la antropología evolutiva y la ética. Puede ser, para quienes lo tomamos con la responsabilidad que merece, un espacio favorable para integrar modelos, en lugar de repetir eslóganes. Es un privilegio raro en medicina: a un traumatólogo no le hace falta saber de filosofía o de política para ser excelente en lo suyo. Para un psiquiatra, en cambio, cada arista de saber que elige profundizar —fenomenología, antropología, complejidad— mejora concretamente su capacidad de ayudar.
Ser un psiquiatra competente hoy exige mucho más que memorizar algoritmos o guías, repetir adagios o leer los mismos textos. Requiere la sofisticación intelectual de cuestionar nuestras propias herramientas y entender por qué, para qué y en quién las usamos. La psiquiatría contemporánea necesita profesionales que se sientan cómodos trabajando en la incertidumbre y articulando múltiples niveles de análisis de manera simultánea.
Y, sobre todo, exige la humildad de aceptar que nuestros marcos conceptuales son provisionales y siempre están supeditados a la verdad de la voz de nuestros pacientes.
4/12/25, SM
Comentarios recientes