Las «Maudsley Prescribing Guidelines» (Guías Maudsley de Prescripción) son uno de los manuales de consulta más utilizados en el mundo para la prescripción psicofarmacológica. Hace unos pocos días, se publicó la primera edición de las Guías Maudsley de Deprescripción (1), lo que subraya una problemática acuciante en el campo de la psiquiatría: la ausencia de lineamientos e investigaciones que orienten a los profesionales en la discontinuación de los tratamientos farmacológicos. Esto representa una problemática crítica para el campo de la salud en general y la psiquiatría en particular.

La desprescripción es el proceso planificado y supervisado de reducir o interrumpir medicamentos para los cuales los riesgos existentes o potenciales superan los beneficios existentes o potenciales. El término proviene de la medicina geriátrica, donde la polifarmacia en pacientes frágiles puede causar más daño que beneficio. Históricamente, se ha prestado poca atención a la desprescripción en psiquiatría. Existe una escasez de investigaciones sobre enfoques estructurados para discontinuar correctamente los tratamientos, con la excepción de algunos estudios que examinan la interrupción de las benzodiazepinas. Los esfuerzos de investigación han sido predominantemente orientados a  la prescripción de medicamentos psiquiátricos; por ejemplo, se estima que hay alrededor de 1,000 estudios (publicados y no publicados) sobre el inicio de fármacos antidepresivos y solo 20 sobre su interrupción (2). La preocupación por esta disparidad no es específica de la psiquiatría, ya que otras especialidades médicas, como la cardiología, también están revaluando la continuación a largo plazo de la medicación, con apoyo para desarrollar estrategias para análisis repetidos de riesgo-beneficio a lo largo del tiempo.

Se reconoce cada vez más que la deprescripción es un componente clave de una buena calidad de atención. Requiere la misma -sino más- habilidad y experiencia clínica que la prescripción, así como el apoyo del equipo de salud para obtener los mejores resultados. Este proceso no puede ocurrir en un vacío de preocupaciones teóricas, sino que debe tener en cuenta la salud del paciente, su nivel actual de funcionamiento y, lo que es más importante, sus valores y preferencias.

A pesar de la evidencia de beneficios del tratamiento con medicamentos psiquiátricos, han surgido preocupaciones sobre la sobreprescripción. En los países occidentales, 1 de cada 6 personas recibe una receta de antidepresivos en un período de un año. Estos números crecientes de prescripciones se deben principalmente a períodos más largos de prescripción; la duración media de uso de antidepresivos es ahora de más de 2 años en el Reino Unido y de más de 5 años en los EE. UU. En la práctica, entre el 30% y el 50% de los pacientes no tienen razones respaldadas por evidencia para la continuación de la prescripción de antidepresivos, lo que ha llevado a llamados para reducir los riesgos asociados a una práctica psicofarmacología irrracional. También han habido preocupaciones similares sobre las altas tasas de uso de antipsicóticos en condiciones que no constituyen a priori indicaciones validadas, así como una reconsideración de su uso indefinido en cuadros psicóticos para todos los pacientes. Son consabidos los altos niveles de prescripción de benzodiacepinas e hipnóticos no benzodiacepínicos, así como preocupaciones más recientes sobre la prescripción de gabapentinoides. 

Un informe gubernamental ha señalado que 1 de cada 4 adultos en el Reino Unido recibe al menos una medicación con potencial de generar dependencia cada año, y algunos pacientes tienen dificultades para dejar estos medicamentos. Una preocupación central es que el control sintomático a corto plazo podría priorizarse sobre los resultados funcionales a largo plazo, especialmente porque la mayoría de los estudios que guían los protocolos de tratamiento miden los resultados sintomáticos durante períodos cortos en lugar de los resultados funcionales (u otros resultados valorados por los pacientes) durante períodos más largos.

Algunos obstáculos para la prescripción postulados en revisiones recientes (3) apuntan a la falta de entrenamiento y de información técnica adecuada por parte del equipo de salud, al desconocimiento acerca de  la sistemática de prácticas deprescriptivas, y a los tiempos de consulta acotados en el marco de la atención imperante en el sistema de salud.

Estamos convencidos de que mejorar la calidad de atención a nuestros pacientes y evitar la «prescripción en piloto automático» requiere no solo tener en cuenta la decisión de iniciar un fármaco, sino también considerar cuidadosamente la decisión de discontinuarlo. Ambas coordenadas son igualmente cruciales para un enfoque integral y reflexivo en la práctica médica.

Referencias

1. Horowitz M, Taylor DM. The Maudsley Deprescribing Guidelines: Antidepressants, Benzodiazepines, Gabapentinoids and Z-drugs. Wiley-Blackwell. (2024)
2. Davies J, Read J. A systematic review into the incidence, severity and duration of antidepressant withdrawal effects: Are guidelines evidence-based? Addict Behav. 2019 Oct;97:111–21. https://doi.org/10.1016/j.addbeh.2018.08.027
3. Robinson, M., Mokrzecki, S. & Mallett, A.J. Attitudes and barriers towards deprescribing in older patients experiencing polypharmacy: a narrative review. npj Aging 10, 6 (2024). https://doi.org/10.1038/s41514-023-00132-2